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病
情
描
述
 
其
他
情
况
结婚： 年   婚次：   近亲： 是 否
吸烟史： 有 无  饮酒史： 有 无
配偶情况：
治
疗
情
况
 
近
期
用
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  药品、用量、方法：
 
其
他
情
况
 
    
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